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2018-08-31

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导读:侧经腹直肌或腹正中切口,腹正中切口开腹关腹简单,但游离回盲部右侧壁时距离长显露较差。

  结肠可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4个部分,根据结肠癌病灶生长的位置不同,手术的方式和步骤也不一样。

  ●回盲部切除术

  适应于盲肠癌。切除范围包括升结肠近段、盲肠、10~20cm末端回肠。

  ◆手术步骤

  ◇切口 右侧经腹直肌或腹正中切口,腹正中切口开腹关腹简单,但游离回盲部右侧壁时距离长显露较差。

  ◇探查 主要探查肿瘤侵及肠壁的深度及区域淋巴结有无转移,如怀疑有淋巴结转移则行右半结肠等扩大手术。

  ◇游离回盲部 助手手握回盲部向左侧牵拉,于壁侧腹膜及肠管浆肌层结合部用电刀切开。回盲部自身的游离程度个体差异很大,切开的范围一般从升结肠中部至回肠末端,切开的要点是只切开腹膜但不进入脂肪层。

  ◇融合筋膜(fusion fascia)和腹膜下筋膜的剥离将回盲部向上牵引,在一定张力的状态下钝锐性剥离融合筋膜。如层次正确,游离过程中无出血,并可透过薄薄的纤维性膜看到精索(卵巢)静脉及输尿管。

  ◇确定切除范围 剥离至十二指肠水平部,回盲部肠系膜便相当游离,目视下沿血管的界限划出切除范围,用电刀切开腹膜,于回结肠动静脉根部结扎切断,切开系膜结扎边缘动脉后,为保留肠管直动脉,用电刀垂直方向切开系膜至肠管。

  ◇切断、吻合肠管 回肠与结肠的口径相差两倍时则选端侧吻合,GIA闭合器关闭结肠断端。于游离的结肠带切开与吻合的回肠相同的口径,全层及浆肌层行回肠升结肠端侧吻合。

  ●右半结肠切除术

  适应于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。切除范围包括右半侧横结肠、结肠肝曲、升结肠、盲肠、15-20cm末端回肠。

  ◆手术步骤

  ◇切口 取右侧经腹直肌、旁正中或中线切口。因游离结肠肝曲,切口上端应接近肋弓下。

  ◇探查 开腹后先探查腹腔了解有无转移及腹部脏器情况,顺序由远到近从肝脾、盆腔到区域淋巴结最后是局部病灶,判断病灶性质、活动性及与周围组织脏器的关系。

  ◇显露右半结肠 传统的方法用纱垫保护切口并将小肠推移至左侧,最近用朔料薄膜代替了纱垫可减小对组织的损伤。于结肠病变的两端用纱布条结扎,然后向病变部结肠内注入氟尿嘧啶500mg,防止肠腔内肿瘤的转移。

  ◇结扎血管 于肠系膜根部相当于胰腺钩突部内侧胰头部下缘解剖游离肠系膜上动、静脉,如组织厚,难以发现肠系膜上动静脉时,可先找到结肠中动静脉,然后向近端解剖至肠系膜上动、静脉。如肿瘤位于结肠肝曲则于根部切断结肠中动静脉,如肿瘤位于盲肠或升结肠只切断结肠中动静脉右枝。沿肠系膜上静脉外科干向下解剖游离,切断左结肠、回结肠血管及所有右半结肠回流中枢的血管。

  ◇游离右半结肠 先游离大网膜,在胃网膜血管弓下沿胃大弯将右半胃结肠韧带分离、结扎、切断。在拟切断横结肠线上分离切开大网膜。向下牵拉结肠肝曲,显露肝结肠韧带,于肝侧结扎切断。助手双手握住升结肠向左侧牵拉,由升结肠外侧沿融合筋膜(fusion fascia)由上向下从外到内游离,在游离过程中注意勿损伤十二指肠、肾脏、右输尿管。

  ◇切断、吻合肠管 游离预定切断处肠管,切断横结肠及回肠,移去右半结肠,将回肠与横结肠端端吻合或端侧吻合。关闭系膜孔隙。

  ●横结肠切除术

  适应于横结肠中部癌。切除范围包括升结肠远端、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠近段。

  ◆手术步骤

  ◇切口 取右侧经腹直肌、旁正中或中线切口,因游离结肠肝曲,切口上端接近肋弓下。

  ◇探查 开腹后先探查腹腔了解有无转移及腹部脏器情况,顺序由远到近从肝脾、盆腔到区域淋巴结最后是局部病灶,判断病灶性质活动性及与周围组织脏器的关系。根据区域淋巴结转移的情况判定是否需扩大的右半或左半结肠切除术。

  ◇大网膜切开 于中线偏右近横结肠处切开大网膜,显露横结肠系膜。如肿瘤已侵及浆膜,应靠近胃壁切断胃结肠韧带。靠近肝曲的结肠癌应清扫第6、4组淋巴结,其它部位的横结肠癌为了肠系膜上血管周围淋巴结的清扫,其前期准备也需清扫第6、4组淋巴结。

  ◇游离肠系膜血管 向下牵拉横结肠,于横结肠系膜前叶确认结肠中动静脉。结肠中动静脉根部与胰腺下缘交汇处就是肠系膜上静脉。切开此处的后腹膜,锐性剥离肠系膜上静脉。此部位小血管丰富,小的出血较多,良好的暴露极为必要。小的出血用电刀凝固,仔细逐渐游离。如结肠中静脉影响肠系膜上静脉的游离可于其根部结扎。游离切除静脉右侧、前方、左侧的软组织。肠系膜上动脉位于静脉的左侧偏背侧,于动脉的右侧和前面剥离,动脉周围有质地稍韧神经丛,切开剥离此组织便靠近动脉。锐性剥离动脉右侧的静脉丛、逐渐游离肠系膜上动脉,肠系膜上静脉和动脉交替游离向末梢侧。

  中结肠动脉位于胰腺下缘2-3cm,从肠系膜上动脉前方垂直发出。于中结肠动脉根部游离、切断、结扎。进一步向远侧游离就可到达右结肠静脉,其常与胃网膜右静脉形成共干称胃-结肠干。通常在游离胃网膜清扫第6、4组淋巴结时便已完成。以上操作结束了肠系膜上血管周围的第3站淋巴结清扫。左结肠动脉供应中左1/3横结肠的血运,应清扫切除从肠系膜下动脉发出的左结肠动脉。

  ◇游离横结肠 近一步游离左半大网膜,沿胃网膜动脉弓下分离、结扎、切断左半胃结肠韧带。向下牵拉结肠脾曲,显露脾结肠韧带,于脾侧结扎切断。沿降结肠系膜后间隙由上向下从外到内游离降结肠。

  ◇切断、吻合肠管 于升结肠及降结肠中部切断,移去横结肠,将升结肠与降结肠端端吻合,关闭系膜孔隙。

  ●左半结肠切除术

  适应于降结肠、结肠脾曲癌。切除范围包括左半侧横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠。

  ◆手术步骤

  ◇切口 取左侧经腹直肌、旁正中或中线切口。

  ◇探查 首先探查肝脾、盆腔,其次是区域淋巴结腹主动脉旁、左半结肠系膜淋巴结,其它部位的结肠有无多发病灶,判断病灶活动性、大小、肠壁浆膜层是否被侵犯及有无累及周围组织脏器,估计根治性手术切除的价值。

  ◇显露左半结肠 用纱垫保护切口并将小肠推移至右侧,于结肠病变的两端用纱布条结扎,然后病变部结肠内注入氟尿嘧啶500mg,防止肠腔内肿瘤的转移。

  ◇结扎血管 先游离左侧大网膜,在胃网膜弓上沿胃大弯将左半胃结肠韧带分离、结扎、切断。首先切断、结扎中结肠动脉左支及伴行静脉。在解剖肠系膜下动脉,于根部切断左结肠动脉及乙状结肠动脉第1-2分支。

  ◇游离左半结肠 助手双手握住降结肠向右侧牵拉,由降结肠外侧沿融合筋膜和腹膜下筋膜之间的腹膜后间隙由上向下,从外到内游离至中线,与最初结扎结肠中动脉左支、左结肠动脉处会合。在游离过程中注意勿损伤十二指肠、肾脏、左侧精索静脉、左侧输尿管。结扎、切断乙状结肠及横结肠中部系膜,使预计切除的左半结肠完全游离,保障肠管血运的前提下清除预计吻合部肠管处的多余肠外组织。

  ◇切断、吻合肠管 切断横结肠及乙状结肠,移去左半结肠,将乙状结肠与横结肠端端吻合或端侧吻合,关闭系膜孔隙。

  ●乙状结肠切除术

  适应于乙状结肠癌。切除范围为乙状结肠。

  ◆手术步骤

  ◇切口 取左侧经腹直肌、旁正中或中线切口。

  ◇探查 首先探查肝脾、盆腔,其次是区域淋巴结腹主动脉旁、乙状结肠系膜淋巴结,其它部位的结肠有无多发病灶,判断病灶活动性、大小、肠壁浆膜层是否被侵犯及有无累及周围组织脏器,估计根治性手术切除的价值。

  ◇显露降乙状结肠 用纱垫将小肠包裹推移至右上方,于结肠病变的两端用纱布条结扎,然后病变部结肠内注入氟尿嘧啶500mg,防止肠腔内肿瘤的转移。

  ◇结扎血管 解剖肠系膜下动脉(IMA),于十二指肠下脚部剪开后腹膜,向左侧延伸至腹主动脉,沿腹主动脉向下便可到达IMA根部,沿IMA解剖,于左结肠动脉起始部以下结扎肠系膜下动脉及其外侧平行的肠系膜下静脉。

  ◇游离乙状结肠 助手握住乙状结肠向右侧牵拉,由乙状结肠外侧沿融合筋膜和腹膜下筋膜之间的腹膜后间隙由下向上从外到内游离至中线,与最初结扎肠系膜下动静脉会合。在游离过程中注意勿损伤左侧精索静脉、左侧输尿管。结扎、切断乙状结肠下段及降结肠中部系膜,使预计切除的乙状结肠完全游离,保障肠管血运的前提下清除预计吻合部肠管处的多余肠外组织。

  ◇切断、吻合肠管 切断乙状结肠下端及降结肠下段,移去乙状结肠,将直肠与降结肠端端吻合,关闭系膜孔隙。

[关键词: 结肠癌 手术步骤 ]

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